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中医医术师承人员备案审批表

发布时间:2019年12月23日 11:24 来源:中医药管理处访问量:人次

中医医术师承人员备案审批表

师承

学员

信息

姓  名

性  别

照片

民  族

籍  贯

出生年月

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事

主要职业

跟师学习

地点

联系电话

身份证号码

师承

老师

信息

姓  名

性  别

民  族

工作单位

从事中医临床

工作时间

职  称

联系电话

身份证号码

医师资格证书编号

医师执业证书编号

临床特长

    学员学习经历:

 

 

 

     指导老师意见:

 

签字:           

年   月  日   

县级卫生健康

部门审核意见

 

 

  审核人签字:

                      (单位公章)

 

年   月   日     

市级卫生健康

部门备案意见

 

 

审核人签字:

                      (单位公章)

 

年   月   日     

自治区中医药

管理局备案意见

 

 

 

审核人签字:

                      (单位公章)

 

年   月   日     

注:本审批表一式四份,师承老师和学员各留一份,市级卫生行政部门备案留存一份,自治区中医药管理局备案留存一份。

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(此件公开发布)