自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见

自治区人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见

宁政办发〔2017〕215号

各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、各直属机构：

为全面推进公立医院综合改革，加快建立现代医院管理制度，更好地满足人民群众看病就医需求，根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）精神，结合我区实际，现提出如下实施意见。

一、总体要求

深入贯彻落实党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持党的领导和正确的卫生与健康工作方针，认真落实自治区第十二次党代会、全区卫生与健康大会的部署要求， 把人民健康放在优先发展的战略地位，坚持健康为先、公平可及，全方位、全周期保障人民健康，增进人民健康福祉，增强群众改革获得感；坚持政府主导、维护公益，落实党委、政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在第一位，增强普惠性；坚持政事分开、管办分开，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离；坚持分类指导、创新发展，在坚持公立医院改革方向和原则下，尊重地方首创精神，鼓励各地因地制宜、突破创新，建立符合自身发展特点、符合实际的现代医院管理运行模式。以落实医院运营自主权和强化医院监管为重点，以深化管理体制和运行机制改革为核心，不断提高医疗服务质量，充分调动医务人员积极性，努力实现社会效益与运行效率的有机统一，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康宁夏建设奠定坚实基础。

到2019年，全区公立医院管理制度更加完善，治理体系更加有效，党的建设切实加强，政府办医责任进一步落实，政事分开、管办分开有序推进。到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

二、进一步完善医院管理制度

（一）完善医院章程。各级各类医院应制定医院章程，包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容，明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。医院章程要经过医院职工代表大会审议通过。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。（自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅，各市、县〔区〕人民政府负责，排在第一位的部门为牵头部门，下同）

（二）完善医院决策机制。公立医院院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项作出决定。在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大”等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组织意图在决策中得到充分体现。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（自治区卫生计生委、编办，各市、县〔区〕人民政府负责）

（三）完善民主管理制度。健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，保障职工参与管理和监督的民主权利。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见，涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加。推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权。（自治区卫生计生委负责）

（四）完善医疗质量安全管理制度。贯彻落实《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会第10号令），落实医疗质量安全院、科两级责任制。院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、病历管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等。加强医疗基础质量、环节质量、终末质量控制，健全结构、过程、结果指标监测、评价、反馈、改进机制，加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。（自治区卫生计生委负责）

（五）完善人力资源管理制度。落实《自治区人民政府办公厅转发自治区编办关于公立医院实行人员总量管理意见的通知》（宁政办发〔2017〕149号）和《关于印发宁夏回族自治区公立医院薪酬制度改革试点工作意见的通知》（宁人社发〔2017〕34号）精神，建立健全人员备案管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。公立医院对备案人员在岗位聘用、职称评聘、进修培训、薪酬待遇等方面与在编人员同等对待，缴纳“五险一金”和职业年金。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现多劳多得、优绩优酬。鼓励有条件的医院探索实行目标年薪制、协议工资制等分配方式。（自治区人力资源社会保障厅、编办、财政厅、卫生计生委负责）

（六）完善财务资产管理制度。落实财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理纳入医院财务部门统一管理制度。建立健全全面预算管理，公立医院所有收支全部纳入部门预算，实现全口径、全过程、全员性统一预算管理。加强成本核算与控制，在实行医疗业务成本核算的基础上，逐步实行公立医院全成本核算，建立健全成本控制考核制度，有效防止资源浪费。健全财务报告制度，从2017年起，全区所有县级公立医院和城市公立医院要实行财务报告制度，按照有关规定向同级财政部门、业务主管部门报送财务报告。加强内部审计监督，探索建立医疗联合体内部审计制度，明确内部审计的工作职责、权限、程序、方法等。建立财务信息公开制度，按照《医疗卫生单位信息公开管理办法（试行）》（国家卫生和计划生育委员会第75号令）相关规定向社会公布财务信息。落实总会计师制度，三级公立医院应设置总会计师并进入医院领导班子，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。（自治区卫生计生委、编办、财政厅、人力资源社会保障厅、国资委负责，各市、县〔区〕人民政府负责）

（七）完善绩效考核制度。将绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。严禁给医务人员设定创收指标。将考核结果与医务人员岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，并作为职务任免的重要参考。（自治区卫生计生委、财政厅、人力资源社会保障厅，各市、县〔区〕人民政府负责）

（八）完善人才培养培训管理制度。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、助理全科医生培训、继续医学教育和管理人员培训制度，做好医学生培养工作，重点向全科、儿科、精神科和产科等急需紧缺专业倾斜，到2020年，新进入公立医院的医生须经过住院医师规范化培训。完善中医药师承教育制度，构建中医药人才梯队。加强临床重点专科、学科建设，积极培养医疗专业学科带头人，提升医院核心竞争力。按照公立医院特点，自行设置岗位，实行竞聘上岗、能上能下，激活医院专业技术人员的动力活力。落实职称评定“凡晋必下”制度。通过医联体建设、“千名医生下基层”、对口支援项目等，积极为基层培养人才。（自治区卫生计生委、教育厅、人力资源社会保障厅负责）

（九）完善科研管理制度。加强临床医学研究，加快诊疗技术创新突破和应用，大力开展适宜技术推广普及，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。加强基础学科与临床学科、辅助诊疗学科的交叉融合。建立健全科研项目管理制度。（自治区卫生计生委、科技厅，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十）完善后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。鼓励推行后勤服务外包，探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（自治区卫生计生委、发展改革委，各市、县（区）人民政府负责）

（十一）完善信息管理制度。按照国家统一标准和规范，切实加强以电子病历和医院管理为核心的公立医院信息系统建设，实现对规范诊疗、绩效考核、财务运行的动态化管理，实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、区域协同、资源共享，提高医院精细化管理水平。建设面向基层医疗卫生机构的区域检查检验中心和远程会诊系统，开展纵向技术合作，方便群众就医。完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、成本核算、内部审计、廉洁风险防控等功能。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、平时考核、年度考核、项目考核、岗位晋级及违规情况等。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。（自治区卫生计生委、发展改革委、经济和信息化委、财政厅、人力资源社会保障厅、食品药监局负责）

（十二）完善便民服务措施。落实《自治区人民政府办公厅关于印发推进全区医疗联合体建设和发展实施方案的通知》（宁政办发〔2017〕162号）要求，推进多种形式医疗联合体建设，全区三级公立医院要全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力。进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。加强急诊急救力量，畅通院前院内绿色通道。开展就医引导、诊间结算、检查检验结果推送、异地就医结算等信息化便民服务。开展优质护理服务，加强社工、志愿者服务。提高医患沟通能力，保障患者知情权，畅通投诉渠道，健全投诉受理制度。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。（自治区卫生计生委、司法厅、人力资源社会保障厅，各市、县〔区〕人民政府负责）

三、进一步健全医院治理体系

（十三）切实发挥公立医院党委的战斗堡垒作用。公立医院党委要抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，把方向、管大局、保落实。把方向，主要是自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。管大局，主要是坚持在大局下行动，谋全局、议大事、抓重点，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。保落实，主要是管干部聚人才、建班子带队伍、抓基层打基础，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用，领导精神文明建设和思想政治工作，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作，加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。（自治区卫生计生委，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十四）加强公立医院基层党建工作。坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合，同步规划，同步推进。健全完善医院党建工作领导体制和工作机制，建立党建工作机构，配齐配强党建工作力量。按照“党组织随着学科建”要求，遵循发挥作用、便于管理、便于活动的原则，优化基层党组织设置。坚持把政治标准放在首位，严把发展党员“入口关。”认真开展基层党组织评星定级、党员评星定格活动。推进“两学一做”学习教育常态化制度化，严格落实党的组织生活制度，坚持“三会一课”、民主生活会和组织生活会、谈心谈话、民主评议党员、“支部主题党日”等制度。持续抓好党内监督责任落实，加强作风行风建设，严肃整治“三不为”问题。（自治区卫生计生委，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十五）加强社会办医院党组织建设。巩固和扩大社会办医院党的组织覆盖和工作覆盖，加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。凡有3名以上正式党员的，都要按照党章规定成立党的基层组织；不足3名的，采取片区联建、同业共建、挂靠组建等方式，建立联合党组织；没有党员的，通过选派党建工作指导员联系服务、组建群团组织开展工作等方式，实现党的工作覆盖。不断加强对业务骨干的思想政治教育，引导他们向党组织靠拢，改善医院党员队伍结构，为医院党组织建设打下基础。加大对社会办医院党组织的工作指导力度，按照属地管理与主管部门管理相结合原则，建立健全社会办医院党建工作管理体制。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，充分发挥政治核心作用，结合实际开展工作，大力宣传、坚决贯彻执行党的路线方针政策，促进中央、自治区各项决策部署在社会办医院贯彻落实。各市、县（区）卫生计生行政部门党组织要加强对社会办医院党建工作的指导，帮助完善党建规章制度，推动将党建工作写入章程；研究和解决党建工作新情况、新问题。社会办医院党组织书记要向上级党组织述职，以述职评议为抓手，推动党建工作深入开展。（自治区卫生计生委，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十六）加强政府对公立医院的举办职能。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。各市、县（区）要成立多部门组成的公立医院管理委员会，行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，负责公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、运行监管、绩效考核等。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，落实《自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区医疗卫生服务体系规划（2016年—2020年）的通知》（宁政办发〔2016〕203号）精神，优化医疗卫生机构布局和资源配置，合理控制公立医院数量和规模。全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公立医院承担的公共卫生任务等给予专项补助，细化落实对中医医院（含民族医院）的投入倾斜政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。理顺医疗服务价格，积极稳妥推进医疗服务价格改革，强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担总体不增加。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020 年基本理顺医疗服务比价关系。实行人员总量管理，科学合理配置人力资源，依据自治区医疗卫生服务体系规划确定的公立医院床位配置标准及按标准核定的床位数核定人员总量，人员总量由原核定的事业编制数和新核定的备案人员数两部分组成，备案人员数实行备案管理。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责人一律不得兼任公立医院领导职务。完善绩效工资制度，积极推进落实人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》（人社部发〔2017〕92号）精神，在试点地区按照公立医院上年度绩效工资水平10%-20%的增长率审批绩效工资总量，绩效工资总量逐步调整到当地事业单位绩效工资调控线的2.5倍，最高不超过3倍。建立健全以公益性为导向的考核评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量、医院评审评价以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。（自治区卫生计生委、编办、发展改革委、教育厅、财政厅、人力资源社会保障厅、物价局，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十七）加强政府对医院的监管职能。建立综合监管制度。完善“双随机、一公开”机制，强化事中事后监管，重点加强对各级各类医院医疗质量安全、医疗费用以及大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。推进执法全过程记录制度，开展行政执法、执法案卷等专项稽查。推广使用手持执法终端，推动监督信息公开。建立问责机制，对造成重大社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为进行问责。强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。深化医保支付方式改革，推进医保诚信体系建设。充分发挥医保对医疗服务和费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，完善医保医师诚信管理机制，在医保结算系统启用医保医师标识，实现医保医师诚信管理与医保处方权关联。建立医保参保个人诚信管理机制，进一步规范医保参保个人就医行为。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。坚持资源共享和阶梯配置原则，引导医疗机构合理配置适宜设备。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。加强对公立医院经济活动和财务活动的监管和审计监督，对公立医院预算、决算、结余资金、资产、负债、对外投资等事项加强日常监督管理，并按规定组织开展经济管理绩效评价工作。建立医院财务报告制度和委托注册会计师审计制度，对公立医院的重大政策措施、重大投资项目、重点专项资金等开展重点审计和检查。建立医疗机构综合监管信息化平台，探索利用信息化手段对医疗机构诊疗行为和费用全程监控和审核。健全非营利性和营利性社会办医院分类管理制度，加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。（自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅、审计厅、工商局、食品药监局、物价局，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十八）加强公立医院经营管理自主权。公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。落实公立医院用人自主权，在核准的人员总量内参照国家和自治区相关规定自主设置岗位，建立岗位结构比例动态调整机制；在备案人员数内补充人员的，根据业务需要依程序提出招聘方案，经主管部门同意并报同级人力资源社会保障部门备案后，由公立医院面向社会自主公开招聘医务人员；对紧缺、高层次人才可按国家和自治区规定采取考察的方式予以招聘。对艰苦边远地区公立医院人员招聘，要降低岗位资格条件，放宽开考比例，实行“双合格线”控制。（自治区卫生计生委、财政厅、人力资源社会保障厅，各市、县〔区〕人民政府负责）

（十九）加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核、事业单位法人年度报告等信息。加强医疗行业协会、学会等社会组织在行业自律和职业道德建设中的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观评价医院绩效、医疗质量、服务态度、行风建设等。（自治区卫生计生委，各市、县〔区〕人民政府负责）

（二十）加强医院文化建设。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。推进医院精神文明建设，开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，增强医务人员职业荣誉感。建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气。（自治区卫生计生委、党委宣传部负责）

四、进一步强化组织保障

（二十一）形成工作合力。各地要将建立现代医院管理制度作为深化医改的重要内容，理顺对医院资产、人事、财务等方面的责权关系和管理体制，完善落实督办制度。各级卫生计生等相关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，明确目标任务，细化责任分工，及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中事后监管，优化政务服务流程，形成工作合力，共同推进现代医院管理制度的建立健全和落实。（各市、县〔区〕人民政府、自治区医改领导小组各成员单位负责）

（二十二）强化督导检查。各级医改领导小组要建立工作调度和定期通报制度，结合公立医院综合改革效果评价指标体系和公立医院院长绩效考核指标体系,加强对公立医院现代管理制度改革进展情况和效果的监测和评价，加大督导检查考核力度，并将评价结果与自治区财政补助资金和卫生计生项目安排挂钩，确保现代医院管理制度建设工作有序推进。（自治区医改领导小组办公室、各成员单位负责）

（二十三）总结推广经验。各级卫生计生行政部门要会同有关部门密切跟踪工作进展，加强调研指导，及时研究解决改革中出现的新情况、新问题。挖掘、总结、提炼、推广各地建立现代医院管理制度的典型经验，及时将成熟经验上升为政策，有效发挥典型带动、示范引领作用，推动现代医院管理制度不断完善。（自治区医改领导小组办公室、各成员单位，各市、县〔区〕人民政府负责）

（二十四）营造良好氛围。坚持正确的舆论导向，及时回应社会关切，合理引导社会预期，为建立现代医院管理制度营造良好舆论环境。加强对医改政策的宣传培训力度，妥善处理好改革过程中出现的问题与矛盾，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，形成学习政策、掌握政策、运用政策、支持改革的良好局面。加强宣传引导，引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。（自治区医改领导小组各成员单位，各市、县〔区〕人民政府负责）

宁夏回族自治区人民政府办公厅

2017年12月26日

（此件公开发布）