自治区卫生健康委关于进一步规范三级医疗机构日间手术申报流程及病历书写工作的通知

自治区三级定点医疗机构：

根据《自治区医疗保障局 卫生健康委员会关于将三级医疗机构日间手术纳入医保支付的通知》（宁医保发〔2020〕69号）有关精神，为了进一步明确我区三级医疗机构开展日间手术工作申报流程，统一各医疗机构日间手术病历书写规范，现将有关事宜通知如下：

一、医疗机构开展日间手术工作申报流程

（一）申报机构基本条件：符合《宁夏回族自治区申请开展日间手术医疗机构基本条件》（详见宁医保发〔2020〕69号）的区内三级定点医疗机构。

（二）申报受理时间：本次申报集中受理时间截至7月31日。此后将于每年6月、12月集中受理2次，逾期不予受理。

（三）申报流程

1.项目申报。符合条件、且有意向开展日间手术项目并申请纳入医保支付的三级医疗机构，按照宁医保发〔2020〕69号明确的《宁夏回族自治区日间手术病种及推荐术式目录》范围（将根据国家和自治区有关政策及时更新并扩大范围），自主选择有能力开展的日间手术的病种及术式，并逐项准备相关佐证材料，在规定时间内报送至自治区卫生健康委医政药政管理处(电子版需同步发送至邮箱）。提交的材料须包括但不限于：申请报告、具备的基本条件及相关佐证材料、拟申请的日间手术病种及其相关佐证条件材料、其他相关佐证材料。

既往已向我委提出过开展日间手术申请并经我委批复的医疗机构，本次需参照此流程重新提交申请。

2.审核验收。我委将会同自治区医保局组织区内有关专家，统一对各医疗机构提交的申报材料进行集中审核，并分别对各申请机构相应临床科室、辅助科室及日间手术室等基本条件进行实地考察核实后，初步形成具备开展日间手术条件的医疗机构名单，以及各医疗机构具备开展条件的日间手术病种及术式名单。

3.公布确认。经我委对初步名单审定无误后，由自治区医保局将符合条件医疗机构申请的合规病种及术式纳入医保支付范围，由我委会同自治区医保局联合批复并公布可开展日间手术的医疗机构，以及医疗机构可开展及纳入医保支付的相应日间手术病种及术式。

（四）有关要求。申报医疗机构要遵循高标准、严要求的原则，确保申报材料规范完整且保证申报材料的真实性。医疗机构申报材料要求一式五份，均需经医疗机构负责人审核签字并加盖单位公章后方可上报。

二、统一日间手术病历书写规范

为了进一步提高各医疗机构开展日间手术的质量和安全管控，推动医疗机构日间手术同质化管理和病历书写统一规范，我委组织有关医疗机构和专家研究制定了《宁夏回族自治区日间手术病历书写规范（试行）》（详见附件）。经公布合格的医疗机构须严格按照该规范要求，执行日间手术病历书写规范，切实加强病历管理。其他医疗机构可参照执行。

三、联系人及联系方式

自治区卫生健康委医政药政管理处：王博 王孟妍

联系电话：0951-5024242 8596767

电子邮箱：nxwstyzygc@163.com

附件：宁夏回族自治区日间手术病历书写规范（试行）

自治区卫生健康委员会

2020年7月8日

附件

宁夏回族自治区日间手术病历书写规范（试行）

第一章 基本要求

第一条 为促进日间手术的发展，规范日间手术病历书写，依据原卫生部《病历书写基本规范》（2010 年版）和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》（2016 版征求意见稿），参照国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）《日间手术病历书写规范专家共识》，制定本规范。

第二条 日间手术病历是医务人员在日间手术诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第三条 日间手术病历书写要求原则上依据原卫生部《病历书写基本规范》（2010版）。为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。

第四条 日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完成。

第五条 术者需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文书，应在患者出院后72h内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责；日间手术病房的医师协助书写其余文书、整理病历。

第六条日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并在病程记录中详细说明原因。

第二章 书写规范

第七条日间手术病历应包括病案首页、日间手术入院记录、出院记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单、授权委托书、知情同意书等。日间手术病历书写主要内容及要求见表1。

表1 日间手术病历书写主要内容及要求

第八条 日间手术入院记录采用表格式设计（见附表1），包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等。为能反映患者可能的病情变化，需增加门（急）诊诊断和诊疗计划“拟入院于何年月何日完善何种术前准备后在何种麻醉下行何种手术”；为便于术后随访，可在一般基本信息中增加联系人、联系人关系、电话。

第九条术后首次病程记录采用表格式设计（见附表2），包括术后诊断、术后处理、术后注意观察事项，如患者病情稳定，可不写病程记录。若患者出现病情变化（如抢救、有创操作、转入专科病房等），需及时记录。患者因病情变化，出现需转入专科病房住院治疗等情况，需按照《病历书写基本规范》中住院病历要求书写病历。

第十条日间手术出院记录包含患者基本信息、入院时间、出院时间、诊疗经过、出院时情况、出院诊断和出院医嘱。出院医嘱细分为饮食及营养指导、生活方式指导、出院用药指导和随访指导，并增加患者或家属签字明确信息。

第十一条 麻醉门诊术前分析与评估（见附表3、附表4）在门诊完成，以评估患者麻醉及日间手术的适宜性，麻醉门诊术前分析与评估表应保存在住院病历资料中。

第十二条日间手术患者出院通用评估表（见附表5）通过日间手术患者出院通用评估表，从生命体征、生活水平、恶心呕吐、疼痛、外科出血等方面进行评估。

第十三条 日间手术护理记录单（见附表6）采用表单式设计，记录术前、术中、术后的主要护理信息。

第十四条 日间手术病历取消三测单，以日间病房一般护理记录单（见附表7）替代，包括入院评估及术前相关知识宣教和术前记录、术后记录。

第十五条日间手术病案首页、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单、护理记录单等同常规病历。

第三章 日间手术病历管理

第十六条 运行病历应当按照以下顺序排序以便于查看：日间手术一般护理记录、医嘱单、日间病房入院记录、术后首次病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录及评估表、手术风险评估表、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、授权委托书、住院患者知情同意书、会诊记录、病理资料、化验报告单、特殊检查报告。

第十七条 归档病案应当按照以下顺序排序：住院病案首页、日间手术患者出院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查记录、麻醉记录、手术记录、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病理资料、化验报告单、特殊检查报告、体温单、医嘱单、其他各类医疗文书。

附表1

日间手术入院记录

附表2

日间手术病程记录

姓名： 年龄： 性别：

住院号： 床号： 科室：

记录时间：

今于 在局部麻醉/基础麻醉/全麻下行 手术

术后诊断：

术后处理：

术后注意事项：注意观察伤口避免剧烈活动，以免出血，伤口裂开。

XX病程记录或主治医生查房记录或主任医生查房记录（若延迟出院）

医师签名： 20XX-XX-XXXX

XX抢救记录（若发生抢救）

医师签名： 20XX-XX-XXXX

XX病程记录（若发生有创操作记录）

医师签名： 20XX-XX-XXXX

XX转出记录（若转科）

医师签名： 20XX-XX-XXXX

附表3：

麻醉门诊术前分析与评估

姓名： 性别： 年龄： 岁 就诊日期：

科室： 门诊号： 病人 ID： 出生日期：

术前诊断：

拟施手术：

身高： cm；体重： Kg

BP： mmHg; P: 次/分；R: 次/分；T： ℃

其他：

附表4

日间手术麻醉前分析与评估

姓名： 性别： 年龄： 岁 就诊日期：

科室： 门诊号： 病人 ID： 出生日期：

术前诊断：

拟施手术：

病史：

心血管病史：

呼吸系统病史：

过敏史：

药物应用史：

糖尿病史：

麻醉手术史：

基本情况：血压： mmHg；心率： 次 / 分； 呼吸 次 / 分

器官功能情况：□正常 □大致正常 □异常

其他情况：

麻醉 ASA 分级：

结论： 适合日间手术 □是 □否

麻醉医师（签字）

年 月 日

时 分

附表5

日间手术患者出院通用评估表

姓名： 年龄： 性别：

住院号： 床号： 科室：

手术名称：______________________________

手术时间：______________________________

评估时间：______________________________

各类之和达到 9 分方可办理出院手续

附表6

日间手术护理记录单

姓名： 年龄： 性别：

住院号： 床号： 科室：

附表7

日间病房一般护理记录单

姓名： 年龄： 性别：

住院号： 床号： 科室：