自治区卫生健康委关于印发
《宁夏回族自治区妇幼保健机构评审实施办法（试行）》的通知

各市、县(区)卫生健康委(局)、宁东管委会社会事务局,北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院(自治区妇幼保健院):

为贯彻落实《中国妇女儿童发展纲要(2021-2030年)》《宁夏妇女儿童发展规划(2021-2030年)》,进一步推动妇幼保健机构规范化建设,提升全区妇幼保健服务水平,根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国人口与计划生育法》《医疗机构管理条例》《妇幼保健机构管理办法》《医疗机构评审办法》等法律法规和规定,自治区卫生健康委制定了《宁夏回族自治区妇幼保健机构评审实施办法(试行)》。现印发给你们,请遵照执行。

自治区卫生健康委员会

2023年4月20日

(此件主动公开)

宁夏回族自治区妇幼保健机构评审实施办法

(试行)

第一章  总则

第一条  为贯彻落实《宁夏妇女发展规划(2021-2030年)》《宁夏儿童发展规划(2021-2030年)》,进一步推动妇幼保健机构规范化建设,提升全区妇幼保健服务水平,根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国人口与计划生育法》《医疗机构管理条例》《妇幼保健机构管理办法》《医疗机构评审办法》等法律法规和规定,制定本办法。

第二条  本办法适用于全区范围内设立的妇幼保健机构、妇幼保健计划生育服务机构。

第三条  妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求,根据医疗机构基本标准和妇幼保健院评审标准,开展自我评价,持续改进医疗保健工作,并接受对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定妇幼保健机构等级的过程。

第四条  妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方面进行评价,体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。

第五条  妇幼保健机构评审以周期性评审为主,不定期重点检査为辅。周期性评审是指评审期满时,依据国家卫生健康委《妇幼保健院评审标准》《妇幼保健院评审标准实施细则》对妇幼保健机构进行现场评审。不定期重点检査是指评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检査和抽査。不定期重点检查的具体内容根据阶段工作需要进行调整,整改情况纳入周期性评审相应指标持续改进评价范围。

第六条  通过妇幼保健机构评审,对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理,促进构建职责明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完备、服务精良、运行高效的妇幼健康服务体系。

第七条  未开展住院业务的妇幼保健机构不得申报二级及以上等次评审。

第二章  评审权限与组织机构

第八条  自治区卫生健康行政部门成立妇幼保健机构评审领导小组(以下简称“评审领导小组”),由委主要领导担任组长、分管领导担任副组长,相关处室(单位)负责人为成员,负责全区妇幼保健机构评审工作的领导和组织管理。

第九条  评审领导小组下设办公室(以下简称“评审办公室”),设在妇幼健康处,主要负责评审工作的组织协调、材料审核、实施评审和日常管理。具体包括以下工作:

(一) 研究制定全区妇幼保健机构评审的政策;

(二) 研究制定全区妇幼保健机构评审工作制度、工作程序等;

(三) 组建和管理自治区级评审专家库,确定专家库入选条件并组织遴选、审核,开展评审专家的培训与考核,适时调整、更新专家库;

(四) 对全区妇幼保健机构评审工作开展质量控制和监督管理;

(五) 对评审结论进行审核,组织提交评审工作领导小组和自治区卫生健康委委务会议审定;

(六) 完成评审领导小组交办的其他事项。

第十条  自治区卫生健康行政部门委托自治区医院评价指导服务中心实施全区妇幼保健机构等级评审技术工作。具体包括:

(一) 审核妇幼保健机构评审申请材料,提出初审意见及评审工作建议方案;

(二) 提出妇幼保健机构评审结论建议;

(三) 分析总结评审工作,提出完善评审体系和制度建设意见;

(四) 参与组建和管理评审专家库,参与组织对评审专家的培训工作;

(五) 建册存档评审周期内的妇幼保健机构评审资料;

(六) 完成评审领导小组交办的其他事项。

第十一条  自治区卫生健康行政部门组建妇幼保健机构自治区评审专家库。自治区评审专家库专家涵盖机构管理、辖区群体保健管理、病案信息质控、孕产保健、妇女保健与计划生育、儿童保健、医疗管理、医技管理、药事管理、护理管理、院感管理等专业学科,专家库专家实行动态管理。自治区评审专家库专家应符合下列条件:

(一) 作风正派、坚持原则、责任心强;

(二) 具有丰富的管理经验或较高专业技术水平,综合素质好;

(三) 具有高级专业技术职称或硕士研究生及以上学历;

(四) 原则上年龄不超过65周岁,身体健康,能胜任评审工作。

第十二条  自治区评审专家库专家由自治区卫生健康行政部门选聘,聘期4年。评审专家所在的单位应当支持专家参与妇幼保健机构等级评审工作。评审专家应当按照规定参加卫生健康行政部门举办的培训、考核。对聘期内不履行妇幼保健机构评审及培训等相关职责的评审专家,由自治区卫生健康行政部门予以解聘,并告知专家所在医院。

第三章  评审的申请和受理

第十三条  妇幼保健机构评审以4年为一个周期,实行动态管理。评审结果实行评审周期有效制,所评结果在评审周期内有效,下一评审周期须重新申请评审。

第十四条  妇幼保健机构有下列情况之一者,不得申请评审:

(一) 妇幼保健机构未达到《医疗机构基本标准(2017版)(试行)》《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》所要求的基本设置和功能。

(二) 违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》,伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》;医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定,未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录,擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围;政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构;医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室;非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

(三) 违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》,使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

(四) 违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》,违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动,造成严重后果;未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

(五) 违反《中华人民共和国母婴保健法》,未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

(六) 违反《中华人民共和国献血法》,非法采集血液,非法组织他人出卖血液,出售无偿献血的血液。

(七) 违反《中华人民共和国传染病防治法》,造成传染病传播、流行或其他严重后果;或其他重大医疗违规事件,造成严重后果或情节严重。

(八) 违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料,造成严重后果。

(九) 违反《医疗技术临床应用管理办法》,将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床,造成严重后果。

(十) 违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》,违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品,使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方,造成严重后果。

(十一) 违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》,违规发布医疗广告,情节严重。

(十二) 发生重大违法、违规、违纪事件,造成严重社会影响。

(十三) 机构领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件,或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件(≥3人/起),造成重大社会影响。

(十四) 发生重大价格或收费违法事件,以及恶意骗取医保基金。

(十五) 违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求,提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果,情节严重。

(十六) 发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。

(十七) 发生重大医院感染事件,造成严重后果。

(十八) 发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。

(十九) 发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

(二十) 发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件,造成严重后果。

(二十一) 医疗废物、医疗污水处置不符合规范要求,未实现医疗废物在线监控和医疗污水在线监测,并实时上传信息数据。

第十五条  新建妇幼保健机构在取得《医疗机构执业许可证》,执业满3年后方可申请首次评审。申请首次评审的新建妇幼保健机构除需要提交上述所列申请材料外,还应当提交妇幼保健机构设置规划、《医疗机构执业许可证》。

第十六条  妇幼保健机构在等级标识有效期满前3个月向自治区卫生健康行政部门提出评审申请,提交评审申请材料。在提交评审申请材料前,应当开展不少于6个月的自评工作。评审申请材料应包括:

(一) 妇幼保健机构评审申请书;

(二) 妇幼保健机构自评报告;

(三) 评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检査、指导结果及整改情况;

(四) 评审周期内各年度辖区保健管理信息、出院患者病案首页信息及其他反映医疗保健质量安全、效率、诊疗及服务管理水平等的数据信息;

(五) 第十四条核实情况说明。

第十七条  妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的,应当及时向自治区卫生健康行政部门申请提前评审:

(一) 因隶属关系、机构类别变化而变更登记的;

(二) 妇幼保健机构设置级别变化的;

(三) 因妇幼保健机构地址、诊疗科目、床位(牙椅)等事项改变而变更登记的;

(四) 自治区卫生健康行政部门规定的其他情形。

第十八条  自治区卫生健康行政部门组织对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后,应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见:

(一) 申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的,应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限;妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的,不予受理。

(二) 申请材料齐全且符合要求的,或者妇幼保健机构按照自治区卫生健康行政部门的书面告知进行补正符合要求的,应当在10个工作日内予以受理。

第十九条  自治区卫生健康行政部门在受理评审申请后,20个工作日内向妇幼保健机构发出评审受理通知书,明确评审时间。

第二十条  妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的,自治区卫生健康行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续;在限期内仍不补办申请手续的,视为放弃评审申请。

第四章  评审实施及程序

第二十一条  自治区卫生健康行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后,应当于5个工作日内通知自治区医院评价指导服务中心;医院评价指导服务中心接到通知后,应当从评审专家库中随机抽取专家组建评审组,评审组组成情况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。

第二十二条  三级妇幼保健机构的评审专家由从自治区评审专家库抽取和聘请区外专家相结合的方式产生。二级妇幼保健机构评审专家全部从自治区评审专家库抽取。评审专家与受评妇幼保健机构有利害关系、可能影响评审公正性的,应当主动提出回避申请。受评妇幼保健机构也可向自治区卫生健康行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由自治区卫生健康行政部门决定。

第二十三条  评审工作实行组长负责制,评审组组长由自治区医院评价指导服务中心指定。评审组应当在规定时间内完成评审工作。

第二十四条  评审组在评审结束后7个工作日内完成评审报告,并经评审组组长签字后提交给自治区医院评价指导服务中心。评审报告应包括:

(一) 评审工作概况;

(二)《妇幼保健院评审标准》《妇幼保健院评审标准实施细则》评价结果;

(三) 被评审机构存在的主要问题及改进意见;

(四) 需要说明的其他问题;

(五)自治区卫生健康行政部门规定的其他事项。

第二十五条  评审报告经自治区医院评价指导服务中心审核后,上报自治区卫生健康行政部门。

第二十六条  评审工作有关的各种原始材料由自治区医院评价指导服务中心存档保存至少4年。

第二十七条  自治区卫生健康行政部门在收到评审报告后,作出最终评审结论。评审结论以适当形式对社会公示。

第五章  评审结论

第二十八条  妇幼保健机构评审结论分为:三级甲等、三级乙等;二级甲等、二级乙等;不合格。

第二十九条  按照国家《三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》,三级妇幼保健机构现场评审共设置277条标准、566款细则,其中核心条款41条。每个条款评审结果采用A、B、C、D、E五档方式表达,A表示优秀、B表示良好、C表示合格、D表示不合格、E表示不适用(卫生健康行政部门根据妇幼保健机构功能任务未批准的项目或同意不设置项目)。三级甲等、三级乙等的判定标准为:

第三十条  按照国家《二级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》,二级妇幼保健机构现场评审共设置274条标准543款细则,其中核心条款39条。每个条款评审结果采用A、B、C、D、E五档方式表达,A表示优秀、B表示良好、C表示合格、D表示不合格、E表示不适用(卫生健康行政部门根据妇幼保健机构功能任务未批准的项目或同意不设置项目)。二级甲等、二级乙等的判定标准为:

第三十一条  通过评审的三级、二级妇幼保健机构,由自治区卫生健康行政部门颁发统一格式的等级标识。等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后,妇幼保健机构不得继续使用该等级标识。

第三十二条  自治区卫生健康行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书,给予3-6个月的整改期限。

第三十三条  妇幼保健机构应当于整改期满后10个工作日内向自治区卫生健康行政部门申请再次评审,再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十四条  妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,自治区卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的妇幼保健机构,由卫生健康行政部门根据评审具体情况,适当调低或撤销妇幼保健机构级别;有违法违规行为的,依法进行相应处理。被调低或撤销级别的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构相应等次评审。

第三十五条  妇幼保健机构自动放弃评审的,视为评审结论不合格,由卫生健康行政部门根据具体情况,适当调低或撤销级别。

第六章  监督管理

第三十六条  自治区卫生健康行政部门应当加强对妇幼保健机构评审工作的监督、检查和指导,做到公正、公平评审,确保评审结论的公信力。

第三十七条  卫生健康行政部门和受评妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话,接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。

第三十八条  卫生健康行政部门及其工作人员违反规定,干预正常评审工作的,应当及时纠正;后果严重的,应当给予有关负责人和直接责任人行政处分;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。

第三十九条  评审组织及其工作人员、评审专家违反规定,干预正常评审工作的,卫生健康行政部门应当及时纠正;后果严重的,应当取消其参与评审工作资格;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。

第四十条  受评妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的,应终止评审,并直接判定评审结论为不合格:

(一) 提供虚假评审资料,有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;

(二) 有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为,并提供明确线索,已经査实的;

(三) 存在第十四条规定情况的。

第四十一条  妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的,自治区卫生健康行政部门在评审周期未到期时可撤销原评审结论,取消评审等次,并收回标识:

(一) 所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的;

(二) 剥离产儿科等临床主要业务,与其他医疗保健机构整合、合并的;

(三) 发现在坚持妇幼健康方针、医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的;

(四) 经査实在接受评审过程中弄虚作假的;

(五) 在评审周期内妇幼保健机构实际情况与评审时有较大出入,核心指标严重不符合要求的;

(六) 连续发生孕产妇可避免死亡案例或母婴安全事件的;

(七) 无正当理由拒不配合不定期重点检査工作的;

(八) 其他重要事项。

第七章  附则

第四十二条  本办法依据的《妇幼保健院评审标准》《妇幼保健院评审标准实施细则》,随同国家修订而修订,应用最新版。

第四十三条 本办法由宁夏回族自治区卫生健康行政部门负责解释。