自治区卫生计生委关于印发2018年 公立医院综合监督检查工作实施方案的通知

宁卫计发〔2018〕78号

自治区卫生计生委关于印发2018年

公立医院综合监督检查工作实施方案的通知

各市、县（区）卫生计生委（局），宁东管委会社会事务局，自治区卫生计生监督局：

根据《2018年全区卫生计生综合监督工作要点》（宁卫计办发〔2018〕136号）要求，结合工作实际，我委制定了《宁夏2018年公立医院综合监督检查工作实施方案》，现印发给你们，请结合《2018年全区卫生计生随机监督抽查工作实施方案》（宁卫计办发〔2018〕160号）及《宁夏2018年医疗卫生国家随机监督抽查工作实施方案》，统筹安排，并认真组织实施。

自治区卫生和计划生育委员会

2018年3月28日

宁夏2018年公立医院综合监督检查

工作实施方案

一、工作目标

贯彻落实全区卫生计生专业会议精神，进一步加强公立医疗机构综合监督管理，规范医疗服务行为，切实保障广大患者公众的健康权益。

二、监督检查的对象和范围

全区二级（含二级）以上各类公立医院（包括综合、中医、妇幼计生、专科等）。自治区卫生计生监督局负责对宁夏医科大附属医院、自治区人民医院、自治区第三人民医院、自治区第四人民医院、自治区中医医院暨中医研究院、自治区妇幼保健院、自治区宁安医院开展综合监督检查。具体时间另行通知。各地按照属地化管理原则，负责对辖区二级以上各类公立医院开展综合监督检查工作。

三、工作内容

各级卫生计生行政部门和卫生计生监督执法机构（以下简称监督机构）采取听取汇报、现场查看、抽阅病历、调取数据、综合分析、现场反馈等方式进行。医疗服务收费检查需抽取2018年3月1日-3月31日出院病历5份并按照最新物价政策进行核查。

（一）依法执业情况。重点检查医疗机构资质（《医疗机构执业许可证》、人员资格、诊疗活动、健康体检）管理情况，卫生技术人员（医师、外国医师、香港澳门特区医师、台湾地区医师、药师、护士、医技人员）管理情况，药品和医疗器械（麻醉药品、精神药品、抗菌药物、医疗器械）管理情况，医疗技术（医疗美容、临床基因扩增、干细胞临床研究、临床研究项目）管理情况，医疗文书（处方、病历、医学证明文件）管理情况等。

（二）医疗服务收费情况。重点检查是否存在虚计、重复、超标准、自立项目、打包、分解、挂靠等违规收费行为。督促二级以上公立医院设置医疗服务收费监督管理科，配备专兼职收费管理人员；定期组织管理人员和医护人员学习自治区现行收费政策，建立并完善医疗服务收费自查自纠制度等长效机制。

（三）传染病防治情况。重点检查预防接种管理、传染病疫情报告、传染病疫情控制、消毒隔离措施落实情况及医疗废物管理和病原微生物实验室生物安全管理等情况。

（四）放射诊疗机构放射防护工作情况。重点监督检查医疗机构放射性职业病危害建设项目管理情况，放射诊疗许可管理情况，放射诊疗场所管理及其防护措施情况，放射诊疗设备管理情况，放射工作人员职业健康管理情况，开展放射诊疗人员条件管理情况，对患者、受检者及其他非放射工作人员的保护情况，放射性伤害事件预防处置情况，职业病病人管理情况，档案管理与体系建设情况，核医学诊疗管理情况，放射性同位素管理情况，放射治疗管理情况等。

（五）计划生育技术服务情况。开展计划生育技术服务、母婴保健技术服务的机构执业资质和人员执业资格情况；开展人类辅助生殖技术等服务的机构执业资质情况。机构是否按照批准的业务范围和服务项目执业；人员是否按照批准的服务项目执业；开展终止中期以上妊娠手术是否进行查验登记；开展相关技术服务是否遵守知情同意的原则；出具医学证明文件和诊断报告是否符合相关规定；病历、记录、档案等医疗文书是否符合相关规定；是否设置禁止“两非”的警示标志；是否依法发布母婴保健与计划生育技术服务广告等。是否建立禁止胎儿性别鉴定的管理制度情况；是否建立终止中期以上妊娠查验登记制度情况；是否建立孕产妇死亡、婴儿死亡以及新生儿出生缺陷报告制度情况；是否建立出生医学证明管理制度情况；是否具有保证技术服务安全和服务质量的其他管理制度情况。

（六）中医医疗机构贯彻落实《中医药法》情况。重点监督检查中医医师人员资质、执业范围、中医医疗广告发布等依法执业情况，以及对《中医药法》及其配套实施文件的宣贯和落实。

（七）医疗机构执行药品供应保障政策情况。重点对医疗机构药品网上集中采购、“两票制”政策的落实、国家基本药物使用、药品款支付、药品零加价、临床合理用药以及配送企业向药品生产企业索要发票等。

（八）医院服务信息公示情况。重点监督检查医院是否按照规定将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、服务项目、收费标准等信息在醒目位置进行公示。

（九）相关制度落实情况。检查《医疗质量管理办法》《宁夏医疗机构不良执业行为积分管理办法》《宁夏医务人员不良执业行为积分管理办法》等规章制度宣传培训及贯彻落实情况。

四、时间安排

（一）动员部署阶段（2018年3月）。各级卫生计生行政部门和监督机构按照本方案要求，结合本地实际情况制定具体实施方案，并做好相关准备工作。

（二）组织实施阶段（2018年4月-10月）。各级卫生计生行政部门和监督机构全面组织开展监督检查工作。监督检查期间，自治区、市两级卫生计生行政部门将组织人员不定期对各地专项整治工作开展情况进行督查。

（三）总结上报阶段（2018年10月）。各县（区）监督机构将综合监督检查工作总结（包括基本情况、主要做法、监督检查结果、案件查办、下一步工作措施）于2018年9月30日前上报辖区卫生计生行政部门和市级卫生监督所；五市监督机构汇总本地区监督检查工作总结于2018年10月15日前报送至市级卫生计生行政部门和自治区卫生计生监督局。自治区卫生计生监督局于2018年10月25日前将全区工作总结及违法案件查处情况汇总后报自治区卫生计生委。

五、工作要求

（一）各级卫生计生行政部门和监督机构要结合2018年国家随机监督抽查、日常监督检查和专项监督检查工作，统筹安排部署，做到一次进入医院，所有检查内容全部覆盖，避免重复检查、影响医院正常工作。

（二）自治区卫生计生委和自治区卫生计生监督局将择期对五市卫生计生行政部门和监督机构开展此项工作情况进行现场督导，对督导发现的违法违规问题下达《行政执法建议书》；五市卫生计生行政部门和监督机构须对县（区）级卫生计生行政部门和监督机构工作情况进行督查指导。

联系人：自治区卫生计生委综合监督处 杨晓军

电 话：0951-5053104

传 真：0951-5042706

邮 箱：nxwsjd@163.com

联系人：自治区卫生计生监督局 徐翠玲 沈萍

电 话：0951-5092018

传 真：0951-5092007

邮 箱：nxwsjd_009@163.com

附件：1. 2018年全区公立医院综合监督检查情况一览表1

2. 2018年全区公立医院综合监督检查情况一览表2

附件1-2.doc