自治区卫生健康委办公室关于2019年自治区级医疗质量控制中心工作进展情况的通报

各市卫生健康委，自治区级各质控中心挂靠医院：

为进一步改进医疗质量控制管理工作，提升医疗服务水平，自治区级各医疗质量控制中心紧紧围绕2019年全区卫生健康中心工作，发挥专业优势，主动落实医疗质量管理与控制评价措施，有力保障全区各级各类医疗机构的医疗质量和安全。现将有关工作情况通报如下。

一、工作开展情况

（一）定期召开质控会议。2019年，自治区卫生健康委召开2次质控工作会议，通报工作进展。按照《宁夏医疗质量控制中心管理办法》要求，各质控中心原则每年至少召开1次质控工作会议。2019年共有24个质控中心召开了42次质控工作会议,研究部署工作、完善组织机构、建立专科联盟、通报阶段性检查结果、完善考核标准修订等。

（二）认真落实质控职责。4个质控中心对全区开展了质控督导检查；31个质控中心对部分市、县医疗质量进行督导检查。产科质控中心对西吉等5个市、县（区）17家医院的产科进行质控检查，重点对产妇死亡率高的单位进行督查，并开展现场急救演练专项培训。呼吸质控中心对石嘴山地区慢阻肺诊治现状、规范化管理、预防、分级诊疗情况等进行调查，规范诊治流程。急诊质控中心推动5家医院急诊科加入全国急诊专科医联体。生殖医学质量控制中心督促两家成熟的生殖医学中心进行临床、实验室及护理进行质控，按时上报上年度质控数据。临床用血质量控制中心组织对115家医疗机构输血科开展了室间质量评价工作，完成69家医疗机构的血液安全技术核查。放射治疗质控中心修订宁夏放射治疗质量考评标准。临床检验质控中心对全区114家二级以上医疗机构进行了实验室结果互认专项检查评估。疝与腹壁外科质控中心对固原市等4个市、县医院进行质控演示手术20台，现场进行解答和规范手术操作流程。心内科质控中心与15家医院心内科签订合作协议，针对各医院疑难病例、复杂技术进行帮扶、指导。肾病质控中心对全区所有获准开展血透净化技术的医疗机构进行了专项检查。护理质控中心对全区20家二级综合医院、2家民营医院手术室护理质量开展专项督导。院感质控中心对全区开展了流感、院感防控专项检查、“回头看”暗访及“优质基层行”督导工作，及时发现医疗机构感染的风险和隐患，有效保障医疗质量安全。

（三）健全完善质控标准。14个质控中心修改制定质控标准规范。院感质控中心及时修订各项院感防控制度及措施，在全区范围内大力倡导、实施院感管理新规范、标准，并制定了《宁夏医院感染管理制度与岗位职责（2019年修订版）》。老年病质控中心制定了老年骨质疏松质控标准，与骨科等4个专科联合开展骨质疏松专病门诊。病案质控中心建立了疾病分类编码人员备案登记制度，对全区二级以上医院专兼职人员的信息进行备案登记，制定了宁夏医疗机构手术分级目录和微创手术操作目录。产科质控中心完善了产科质控管理体系，成立市级质控分中心。护理质控中心修订全区风险护理质量评估标准，制定管路标识使用流程。口腔质控中心完成《宁夏口腔门诊院感控制管理和操作规范》。产前超声质控中心制定产前超声检查流程、内容及报告规范等，下发全区规范诊疗操作流程。

（四）开展专业技能培训指导。31家质控中心充分利用各种平台及资源召开各类学术会议、培训班128场（次）。采供血质控中心建立全区采供血机构季度工作联席会制度，每季度组织召开1次全区采供血机构季度专项业务工作交流培训会，并借助“闽宁”对口帮扶政策，邀请福建血液中心多名专家深入石嘴山、吴忠、固原、中卫血站开展现场教学、技术交流活动。护理质控中心联合手术室专科护士培训基地举办4期“手术室专家型护士培训班”，为手术室培养专科器械护士。心内科质控中心举办四期复杂病例/死亡病例沙龙，利用国家级心血管专科培训基地，加强对专科医师、介入医师、介入护士的培训。院感质控制中心年内举办了5期医院感染管理相关内容的培训班和2期全国网络视频培训，全区3万余人次通过不同形式参加了培训。

（五）创新质控工作模式。临床病理质控中心举办疑难读片、手术冰冻切片病竞赛。心血管介入质控中心积极推进全区各市、县（区）综合医院建立胸痛中心，指导帮助自治区第五人民医院和吴忠市人民医院建成标准化胸痛中心。护理质控中心通过表彰先进、技能竞赛、演讲、培训等各种方式，提升全区护理服务质量。院感质控中心完善质控网络，成立了5个市级、8个县级院感质控中心，各市、县级质控中心充分发挥本级质控中心职责，指导辖区医疗机构院感工作稳步推进；举办全区青年专职人员的授课技能大赛和院感防治知识技能的演讲比赛，极大地调动了医护人员学习院感防控知识的积极性。

二、存在的问题

（一）工作开展不平衡。个别质控中心履行职责不到位，器官移植质控中心未召开质控会议和专项督导。药事管理质控中心未开展质控督导和质控会议。无创心电质控中心仅组织相关人员外出参加会议，未召开质控会议和培训。临床用血、病案、疝与腹壁外科、放疗等11个质控中心未召开质控工作会议。老年病质控中心未开展质控督导。

（二）质量控制措施单一。部分质控中心将质控工作与相关协会、学会工作相混淆，将学术培训和质控管理相混淆，将质控中心工作与本科室工作相混淆，培训的针对性和实效性不强。质量管理的实地指导、现场操作培训、质量管理监督少，质控手段单一，整体效果不好，没有发挥出质控中心专业领头作用，如癌痛、产前超声、生殖医学质控中心。

（三）作用发挥不够。部分自治区级质控中心以会议和培训班代替质控工作，作用发挥有限，如职业病质控中心。有的质控会议只是调整人员组成，未安排部署工作，未真正发挥指导、监督、管理全区各级各类医疗机构医疗质量和医疗安全的作用，如健康体检质控中心。个别质控中心上报总结质量不高，只对开展工作进行简单罗列，条例不清，简单应付上报，如呼吸、器官移植、口腔、药事、疝与腹壁外科质控中心等。

三、下一步工作安排

（一）进一步规范质控工作。自治区级质控中心挂靠在相关专业优势明显、综合实力较强的医疗机构，是对所在医院服务能力和管理水平的认可。质控中心主要职责是研究制定本专业质控目标规划、制（修）定质控指标和标准、开展督导检查，收集和分析质控数据、定期发布质控信息、提出质控措施、指导市级质控中心开展工作等。各挂靠医院要进一步提高认识，加强相关质控中心的管理和引导，督促相关质控中心切实做好全区医疗质量管理控制工作。各质控中心要按《宁夏医疗质量控制中心管理办法》要求，切实履行质控中心职责，经常性分析研究本专业全区质控进展情况，及时向质控办、自治区卫生健康委反馈质控指标变化情况，为卫生健康行政部门决策提供依据。

（二）进一步完善质控体系建设。各自治区级质控中心要进一步完善组织建设，理顺工作机制，结合专业特点及现状，修订和完善本专业质控指标。要继续推动市级质控中心建设，努力建立健全各学科专业市级质控中心，实现质控工作分级、分层精细化管理。

（三）加强绩效考评工作。自2020年开始，自治区医院评价指导服务中心（质控办公室）要按照质控中心管理办法，加强各质控中心的监督和动态管理，建立能进能出的优胜劣汰机制。每年2月底前，完成对自治区级质控中心进行绩效考评。日常检查中发现不履职或不认真履职的质控中心，要及时通报并责令整改。

自治区卫生健康委员会办公室        

2020年1月14日              

（此件公开发布）