附表4
自治区本级行政事业单位国有资产转让等申请表
申报单位（盖章）：	申报日期 年 月 日
金额：万元
序号	卡片编号	资产名称	资产类别	资产来源	型号规格	计量单位	数量
（股份）	购置（投资）
日期	价值	处置方式	备注
固定资产	无形资产	对外投资	存货等
其他资产
账面原值	已计提（坏账/折旧/摊销）额	账面净值
转让原因
行政事业单位意见	资产管理部门负责人（签章）

年 月 日	预算（财务）管理部门负责人（签章）

年 月 日	单位负责人（签章）

年 月 日
部门审核意见	资产管理部门负责人（签章）

年 月 日	预算（财务）管理部门负责人（签章）

年 月 日	备注
说明：1.本表适用于自治区本级行政事业单位国有资产转让、置换、报废损失核销等处置事项申请。
2.资产类别：（1）固定资产包括①房租及构筑物②车辆③设备④文物及陈列品⑤图书、档案⑥家具、用具、装具及动植物⑦其他；（2）无形资产包括①专利权②非专利技术③著作权④资源资质⑤商标权⑥信息数据⑦其他；（3）对外投资包括了①短期投资②长期股权投资③长期债券投资；（4）存货等其他资产。
3.资产来源：（1）财政性资金形成（包括2010年以前使用的预算外资金）；（2）单位自筹资金形成；（3）单位合并形成；（4）上级拨付资金形成；（5）无偿划转形成；（6）接受捐赠形成；（7）其他。
4.资产处置方式：（1）转让；（2）置换；（3）报废；（4）损失核销；（5）其他。
5.表中资产类别、资产来源、资产处置方式等用填表说明中最末级标准名称填写，选填“其他”的，需在备注栏进行说明。