自治区卫生健康委关于印发《宁夏综合（专科）医院评审办法（试行）》的通知

各市、县(区)卫生健康委(局),宁东管委会社会事务局,委属(管)医疗机构:

《宁夏综合(专科)医院评审办法(试行)》已经自治区卫生健康委2024年第2次委务会审议通过,现印发给你们,请遵照执行。

自治区卫生健康委员会

2024年4月2日

(此件公开发布)

宁夏综合(专科)医院评审办法(试行)

第一章  总  则

第一条  为建立健全医院评审制度,加强对医院的监督管理,深化医院内涵建设,促进医院高质量发展,根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医院评审暂行办法》等相关规章、规范性文件,结合实际制定本办法。

第二条  医院评审是指卫生健康行政部门根据国家卫生健康委员会制定颁布的医院评审标准,在医院自评的基础上,通过前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场检查和评审周期内不定期检查等,对医院规划级别的功能任务完成情况进行综合评价,以确定医院等次的过程。

第三条  本办法适用于自治区各级综合(专科)医院,不含军队医院和妇幼保健机构、中医、中西医结合医院以及民族医医院。

资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审(医共体除外)。

第四条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审;医院设置级别或类别发生变更的,应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。二级综合医院在县医院医疗服务能力评估中,最新一次达到推荐标准合格的,可申报参评三级医院评审。

第五条  医院评审应坚持政府主导、分级负责、公平公正、动态管理的原则,贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价,体现以人民健康为中心的理念。

第六条  医院评审包括周期性评审和不定期重点检查,原则上评审周期为4年。

周期性评审是指卫生健康行政部门在评审期届满时对医院进行的综合评审,分为现有等次复审与新晋等次评审。

不定期重点检查是指卫生健康行政部门在评审周期内适时对医院相关工作进行的检查。主要指在评审周期内,结合医疗服务能力与质量安全监测指标对医院进行的不定期重点检查、抽查、日常医疗服务质量安全质控考核等工作。

一个评审周期内,在国家三级公立医院绩效考核中,三级甲等医院连续三年低于B+等级的,降为三级乙等;三级乙等医院连续三年低于C+等级的,按照“三级未定等”管理;二级甲等医院晋升为三级乙等医院后,连续三年低于C+等级的,降为二级甲等。

第七条医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变,引导医院重视日常质量管理和绩效。

第二章  评审权限与组织机构

第八条  自治区各医院等级分为三级四等,即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。一级医院不进行评审,直接由执业登记机关根据医疗机构基本标准认定。

第九条  自治区卫生健康委负责组织全区二级、三级医院评审工作,并成立医院评审领导小组(以下简称评审领导小组),由委主要领导担任组长、分管领导担任副组长,相关处室(单位)负责人为成员,负责审定全区医院评审工作重大事项。

领导小组下设办公室(设在委医政药政管理处,以下简称评审办),负责评审管理、指导和监督工作。包括以下工作内容:

(一)审核医院评审工作制度、工作程序、工作方案等;

(二)审核评审标准与实施细则;

(三)审核医院评审专家库候选人名单;

(四)指导监督二级、三级医院的评审工作;

(五)指导开展医院评审的有关培训、技术咨询和指导等;

(六)完成评审领导小组交办的其他事项。

第十条  自治区卫生健康委委托自治区医院评价指导服务中心(以下简称医院评价中心)承担医院评审具体工作。包括以下工作内容:

(一)拟定医院评审工作制度、工作程序、工作方案等;

(二)拟定评审标准与实施细则;

(三)拟定医院评审专家库候选人名单;

(四)实施二级、三级医院的评审工作;

(五)开展医院评审的有关培训、技术咨询和指导等;

(六)完成评审领导小组交办的其他事项。

第十一条  自治区卫生健康委信息中心主要负责医院等级评审所需的病案首页数据日常监测信息化平台系统建设维护、技术支撑和采集工作,并完成医院资源配置与运行指标数据采集、质控、指导和评价等工作。自治区医疗质量控制中心管理办公室(医院评价中心)组织相关医疗质量控制中心开展医疗服务能力与质量安全监测数据收集、质控、指导和评价等工作。

第十二条自治区卫生健康委按照“择优入库、统筹兼顾、定期考核、动态管理”的原则,审定自治区级医院评审专家库。评审专家库成员由医院管理、医疗管理、医院数据统计分析、院感、护理、药事、财务、信息、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成。专家库成员应符合下列条件:

(一)作风正派、坚持原则、责任心强;

(二)具有丰富的管理经验或较高专业技术水平,综合素质好;

(三)具备副高(或相当于副高)及以上技术专业职务任职资格;具有中级技术专业职务任职资格,并从事医技或医院管理工作年限5年及以上;具有医院管理领导职务3年及以上;具备医院大数据质控统计分析应用能力较高水平的人员可不受职称或职务限制;以上条件具备一项即可。

(四)原则上年龄不超过65周岁,身体健康,能胜任评审工作。

第十三条评审专家所在的单位应支持专家参与医院评审工作。

第十四条评审专家与参评医院存在利益关系或其他可能影响公正情形的,评审专家与参评医院应主动向评审办申请回避。

第三章  评审申请与受理

第十五条医院应按照自治区卫生健康委评审工作的统一申报计划并结合自查情况,向市、县(区)卫生健康行政部门提出前置要求符合情况审核的申请,由该卫生健康委(局)向有关部门(前置要求涉及的医保、药监等相关部门)和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况,征询时间不少于7个工作日。自治区卫生健康委属(管)医院由自治区卫生健康委负责审核、征询工作。

申报医院评审的,由市、县(区)卫生健康行政部门按上述要求征询后,向自治区卫生健康委提交以下申请材料:

(一)辖区内申请参加医院评审的请示(附审核合格医院名册);

(二)评审周期内是否发生前置要求情形的初审意见;

(三)评审周期内地方政府或卫生健康行政部门要求的其他审核意见。

医院在评审周期内发生前置要求中一项及以上情形的,不予受理评审申请或终止评审,延期一年评审。延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。

第十六条纳入评审计划的医院,在规定时间内向医院评价中心提交以下申报材料:

(一)医院评审申报书、自评报告;

(二)医院接受不定期重点检查及整改情况一览表;

(三)医院变更级别或类别满三年的证明材料;

(四)医疗服务能力与质量安全监测数据,已在国家卫生统计信息网络直报系统、全国医疗质量控制调查监测平台(NCIS)、全国医院质量监测系统(HQMS)、国家单病种质量监测平台、其他自治区级及以上数据收集、监测平台报送过的数据在数据库填报时需保持一致,未在上述平台报送过的指标由参评医院依照评审标准细则指标说明填报。

第十七条    因特殊原因影响评审的,医院可提出延期评审书面申请,经自治区卫生健康委同意后延期评审。原则上延期评审时间不得超过1年。

第十八条医院评价中心负责对医院提交的申报材料(除外医疗服务能力与质量安全监测数据)进行审核。对材料不齐全或不符合规定内容及形式的,应当及时告知医院需要补正的材料和提交期限;材料齐全且符合要求的报领导小组审定。

第十九条  医院评价中心负责组织数据评审专家和相关自治区级医疗质量控制中心对医院提交的参评医院医疗服务能力与质量安全监测数据进行质控、分析和评价。填报数据质量评价排序末位且医疗服务能力与质量安全监测数据评分排序末位的参评医院,三级医院按照“三级未定等”管理,二级医院按照“二级未定等”管理,不再进行下一环节现场数据复核和现场评审;晋升等级的二级医院终止参评三级医院评审资格,重新提交数据参评二级医院评审。参评三级医院和二级医院评审数据评价结果报领导小组审定。

第二十条  医疗服务能力与质量安全监测数据部分在评审总分中的权重为60%,全评审周期为4年,评审周期内不定期重点检查评价结果由医院评价中心统一留存、分析,供下一个周期的医院等级评审参考使用。

第二十一条  现场检查部分在评审总分中的权重为40%,判定为甲等的,本部分得分不低于90%;判定为乙等的,本部分得分不低于80%。

医院评价中心按照年度评审工作方案,从医院评审专家库中抽调评审专家组成评审小组,采用现场检查、员工访谈、数据核查等方法对评审细则内容逐款进行符合程度判断。

第二十二条  现场评审结束后,医院评价中心应在10个工作日内,向领导小组办公室提交现场评审工作报告,内容主要包括:

(一)现场评审工作概况;

(二)现场评审各项指标得分;

(三)现场评审结论;

(四)被评审医院存在的主要问题及整改意见;

(五)需要说明的其他问题。

第二十三条  医院评价中心汇总前置要求审核、医疗服务能力与质量安全数据监测和现场评审等情况报评审办公室审核,并形成评审初步结论,报领导小组审定。

第二十四条  领导小组会议对医院评审工作报告进行研究,形成最终评审结论,分为甲等、乙等、不合格。

对于评审不合格的医院,自治区卫生健康委按照存在的主要问题及整改意见下达整改通知书,给予3-6个月整改期。整改结束后自治区卫生健康委组织再次评审,仍未达标的医院由领导小组会议决定保留或降低医院原级别。申请晋升三级乙等的医院,如最终评审结论为不合格,2年内不得申请评审晋升,保持原等级不变。

第二十五条评审结论由自治区卫生健康委公示,公示期为7天,最终评审结论以正式发文予以确认,效期与评审周期相同。

第四章  监督管理

第二十六条  自治区卫生健康委应加强对医院评审工作的监督、检查和指导,确保评审公正、公平,维护评审结论的公信力。

第二十七条 自治区卫生健康委应加强对评审机构、评审计划、人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督,贯彻落实本办法所规定的评审原则。

第二十八条 参与评审的机构、组织或个人在评审过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益,滥用职权的,或者有其他违法违纪行为,造成不良影响或严重后果的,取消其参与评审的资格,并依法依纪追究直接责任人和主要负责人的责任,责成所在单位给予党纪、政纪处分;涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。

第二十九条在评审周期内,医院发生重大医疗事故、重大医院感染事件、重大安全生产事故、重大行风事件等,由自治区卫生健康委根据事件后果及相关部门认定的责任予以通报批评、限期整改,情节严重或造成重大社会影响的,直接予以撤销医院等次处理。

第五章  附  则

第三十条  本办法由自治区卫生健康委负责解释。

第三十一条  本办法自印发之日起施行。