附件1

普惠托育机构申请表

基本

情况	机构名称
机构性质
备案时间
备案回执编号
负责人及电话
机构地址：
备案托位数	总计 个	乳儿班 个	托小班 个	托大班 个	混合班 个
班额

规模	总计 班	乳儿班 班	托小班 班	托大班 班	混合班 班
在托婴幼儿数	总计 人	乳儿班 人	托小班 人	托大班 人	混合班 人
服务场所性质	□国有 □集体 □租赁 □自有 □其他

（如为租赁，租期自 年 月 日至 年 月 日）
场所

情况	机构建筑面积___平方米，室内使用面积___平方米，室外活动场地面积___平方米。（如为幼儿园托班，仅填实际用于托班的面积）
服务

类型	□全日托 □半日托 □计时托 □临时托
收费

标准	托大班：____元/人/月；托小班：____元/人/月；

乳儿班：____元/人/月；混合班：____元/人/月；

伙食费____元、杂费____元、其他费用____元。（未开展本类服务的请填写“/”）
托育机构主要负责人签字：

（托育机构盖章）

年 月 日