吴忠市积极推进医疗保障领域“数字政府”建设做好便民服务大文章

吴忠市把医保领域数字化建设作为“数字政府”建设的重要内容,积极构建以服务为导向、数据为驱动、协同为机制的数字化、信息化医疗保障服务管理体系,打破了各地之间医保信息系统标准不规范、数据不互认、区域分割封闭等壁垒,有力助推了吴忠“数字政府”建设,打造医疗保障事业高质量发展新动能新优势。

一是数字引领医保改革,精细管理助推医保健康发展。聚焦持续深化医保支付方式改革,促进各定点医药机构主动科学应变求变,实现医、保、患三方共赢局面。数字化赋能DIP支付方式改革。召开病种调整论证会,对近三年间20余万条DIP历史结算数据进行清洗校验,基于大数据分析,科学测算形成4048组病种主目录库,通过医疗机构结算数据分析及意见收集,实现机构系数调整与医疗机构费用水平、功能定位和医疗服务相适应,促使医疗机构优化病种结构、提高医疗服务水平,住院次均费用总体下降2.9%,CMI指数不断提升。数字化赋能门诊支付方式改革。按照先居民、后职工的工作推进计划,制定印发《吴忠市门诊支付方式改革(按人头付费)工作实施方案》,明确总体要求、工作目标等六个方面改革要求,按计划完成历时三年的结算及签约数据治理、历史费用初步测算、月度签约数据自动化处理模块开发等工作,清洗门诊统筹结算及签约数据88.6万余条,逐步构建符合吴忠实际的门诊按人头付费机制,提高医保基金使用效率和人民健康水平。

二是数字赋能医保管理,智慧监管严守基金安全防线。立足监测、强化监管,不断提高基金监管的专业性、精准性、效益性,有效破解各类基金监管难题。药耗追溯码完善监管漏洞。召开全市加强药品追溯码监管应用恳谈会,成立两定机构药耗追溯信息接口改造工作专班,组织全市定点医药机构全面开展接口改造,序时完成药耗追溯码上传,全市917家定点医药机构完成上传工作,更好赋能医保基金数字化监管。大数据筛查助力监管常态化。依托医保智能监管新模式,通过医保智能监管知识库、规则库,分析定点医疗机构就医数据,有效提高了医保基金监督管理的精准度。系统自上线以来,筛查出吴忠市区定点医疗机构疑似违规数据48611人次,确认违规数据14207人次,累计进行事中事前提醒和拦截73.97万次,对违规行为从源头预警,大处方、大检查现象明显减少。人脸识别系统赋能基金监管。将人脸识别技术引入医保身份核验应用场景,利用人脸识别特征的唯一性,精准、便捷实现参保人、医师身份真实性的有效核查,有效避免冒名就医、虚假就医、挂床住院等骗保问题。全市76家住院定点医疗机构、127家门诊统筹定点医疗机构、82家门诊慢特病定点医疗机构全部安装到位并正常使用智能身份识别系统,基本形成医保身份智能识别系统的全覆盖监管。

三是数字驱动医保服务,惠民举措服务群众尽享便利。持续拓展医保支付应用场景,通过数据共享、系统集成、服务前置等措施,将“群众跑”变成“数据跑”,力争高效办成每件事。推动五级医保经办体系建设。出台《吴忠市医疗保障五级经办业务一体化服务建设工作实施方案》,下放乡镇(街道)、村(社区)经办事项15项,设置“医保服务经办点”“医保助企服务站”“医保政策宣传台”等便民点,实现乡镇(街道)、村(社区)“15分钟医保服务圈”全覆盖,受理办结各类事项2.5万件,办结率为100%。推动高频经办事项跨省通办。依托国家医保服务平台APP、我的宁夏APP等线上渠道,积极推进参保登记、参保信息变更、异地就医备案、医疗费用零星报销登记等高频事项“网上跨省通办”,实现业务“不见面”办理、资料“不见面”提交、结果“不见面”送达“三不”要求。2024年累计办理“网上跨省通办”事项3.8万余件,业务办结时限得到最大限度压缩。推广医保电子凭证激活应用。积极推进就医购药医保电子凭证全流程应用工作,召开全市医保电子凭证推进会,督促医疗机构对自助终端机和信息管理系统进行全面升级改造,实现挂号、诊间身份核验、支付、取药和取报告等医保电子凭证全流程、全场景应用。同时,依托医保电子凭证线上身份核验功能,上线亲情账户绑定、异地就医代他人备案等线上服务,切实为群众提供更加便捷、高效的医保经办服务。