具有宁夏特色的全民医保制度体系基本建立

新医改以来,特别是党的十八大后,自治区党委、政府以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,系统精心谋划,科学研究部署,推进实现人人享有基本医疗保障目标。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的指导方针和“尽力而为,量力而行”的基本原则,在全国率先整合城乡居民医疗保险政策制度和经办管理体制,整省区推进城乡居民大病保险制度,实现职工和城乡居民基本医疗保险自治区级统筹。建立起了以职工和城乡居民基本医疗保险为主体,城乡居民大病保险、职工大额补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和城乡社会医疗救助为补充,涵盖住院和门诊的基本医疗保障政策和经办服务体系,基本实现了“全民医保”。

一、从宁夏区情出发,理顺基本医保制度

我区基本医疗保险制度的建设从1999年起步,先推开了职工医疗保险试点工作;2003年开始,以新型农村合作医疗试点为基础,建立了农村居民基本医疗保险制度;2007年城镇居民基本医疗保险制度启动实施,2008年实现城镇居民基本医疗保险制度全覆盖;2009年12月,在中央提出的“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度,逐步整合基本医疗保障经办管理资源”改革方针背景下,于2010年将新农合和城镇居民医疗保险制度合二为一,建立全区统一的城乡居民基本医疗保险制度。2016年12月,自治区人民政府出台了《关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》,实行职工医疗保险制度的自治区统筹。在全国率先以省区为单位,实现城镇职工、城乡居民医疗保障制度管理体制统一整合,为国家医疗保障制度改革提供了有益经验。

二、从政策设计出发,完善基本医保制度

(一)实行基本医疗保险制度自治区级统筹。在全区范围实行统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统的“六统一”。将全省作为一个统筹地区,5个地级市作为分统筹地区,在分统筹地区内部实行基金统收统支管理,区级实行调剂金管理。自治区每年将自治区财政补助基金的一定比例作为调剂金,剩余部分与中央财政补助基金一同下拨分统筹地区。各分统筹地区动用历年结余后基金出现缺口的,启动调剂金程序。自治区统筹层次的提高,实现了全区“一盘棋”,盘活了全区基本医疗保险基金总盘子,提高了基金使用效率,也调动了市、县参保扩面和控费的积极性,保证了我区多层次医疗保障体系的可持续发展。

(二)实现了城镇职工基本医保与生育保险的合并实施。2019年,按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”和“确保生育保险待遇不变、确保制度可持续”的总体要求,在完成国家要求合并实施任务的同时,同步将生育保险市级统筹提升为自治区级统筹。实现了通过整合两项保险基金及管理资源,强化了基金共济能力,有效的提升了管理综合效能,同时降低了管理运行成本。

三、从保障水平出发,稳步提升待遇水平

(一)建成了筹资科学、保障适度的城镇职工基本医疗保险制度。我区城镇职工医疗保险制度实行统账结合(统筹基金+个人账户)的待遇支付模式,截至2019年底,全区城镇职工基本医保参保人数为141.11万人;城镇职工住院政策范围内报销比例达到81.31%。

(二)基本建成了覆盖全民、运行平稳的城乡基本医疗保障制度体系。先后在全国率先实施了统筹城乡居民基本医疗保险和自治区级统筹两次飞跃发展,2019年全面完善了城乡居民医保制度,将原“一制三档”的筹资和待遇享受模式合并为“一制一档”,解决了原来农村居民和城市居民制度分割的不公平问题。调整了筹资水平,2020年人均个人缴费在2019年人均258元基础上,增加了22元,达到280元;2010年财政补助在2019年520元基础上,增加30元,达到550元;调整了年度基金最高支付限额,统一为13万元,较原一档人群提高了6万元;门诊大病报销比例统一为60%,较原一档人群提高了10个百分点;一级、二级、三乙、三甲医院的政策范围内住院费用报销比例较原一档人群报销比例分别提高了5%、3%、5%、10%。截至2019年底,全区城乡居民基本医保参保人数为492.63万人,城乡居民住院政策范围内报销比例达到70.19%。

(三)建立了重特大疾病保障体系。一是建立了基本医疗保险门诊大病制度,对恶性肿瘤等30种门诊慢性病和重大疾病门诊费用进行保障,居民医保、职工医保政策范围内报销比例分别达到了60%和75%。二是建立了城乡居民大病保险制度,2014年,我区在全国率先实现了大病保险自治区全覆盖。引入竞争机制,招标确定中国人保财险和中国人寿两家公司作为承办的商业保险公司,建立了医保经办机构和商业保险机构合署办公机制,集中双方医疗稽核优势,提高稽核效率,有效控制医药费用的不合理增长;建立了大病保险合规医疗费用“三项目录”,实现了大病保险联网即时结算。2020年大病保险筹资标准提高至52元,起付标准调整至8500元-10000元,起付标准以上合规费用报销比例提高至62%-77%,不设封顶线。三是建立了城镇职工大额医疗补助制度,有效减轻了参保职工和发生大额医疗费用时的个人费用负担。

(四)实施“一免一降四提高一兜底”医保扶贫政策。自治区出台关于推进健康扶贫若干政策的意见,调整了城乡居民基本医保和大病保险政策,对未脱贫建档立卡人员参加城乡居民医保的,按城乡低保对象补助标准对其个人缴费予以补助250元,个人只需缴纳30元;2017年起,针对建档立卡贫困患者大病保险起付标准统一下调至3000元,政策范围内各段报销比例再提高5个百分点,并对患有20种大病的报销比例在普通大病的基础上再提高2个百分点报销。在各类社会保障和商业保险基础上,实行政府兜底保障,确保贫困患者年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90%或当年住院自费累计不超过5000元。2019年全区754807名农村建档立卡贫困人员全部参保,参保率100%。截至2020年6月30日,全区建档立卡贫困户个人住院医疗费用保障比例达到92.05%,个人自付占比7.95%,高于政策性规定90%目标任务2.05个百分点。

四、从为民便民出发,打造城乡居民医保优质服务环境

(一)统筹推进全民参保,确保应保尽保。充分发挥全区医保一体化管理优势,统筹推进全民参保计划,实现应保尽保。基本医疗保险自治区级统筹以来,全区基本医疗保险参保率一直稳定在95%以上,2014年至2019年,全区基本医疗保险参保人数年均增长2.3%。截至2019年末,全区基本医疗保险参保人数为633.74万人,较2014年末增长55.14万人,增幅9.53%。

(二)统筹推进医保结算工作,实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。一是稳步推进异地就医直接结算工作,不断提升管理服务水平。2015年打通区内异地就医“一站式”直接结算通道,2017年与全国31个省份8499家医疗机构联网跨省直接结算。截至2019年末,全区乡镇卫生院、社区卫生服务中心以上的393家医疗机构纳入了区内异地就医住院直接结算范围,同时将符合条件的325家医疗机构纳入跨省异地定点医疗机构,与全国27608家定点医疗机构实现联网,直接结算46750人次。二是实现生育保险待遇“一站式”结算。2019年开始将津贴申领窗口前移至院端,让“信息多跑腿,群众跑一趟”,极大方便参保职工。三是实现城乡医疗救助“一站式”结算。规范全区扶贫经办流程,统一资金结算模式,维护困难群众的医疗保障权益。

(三)统筹推进医保服务平台建设和“放管服”改革。一是着力推进经办服务标准化建设。以自治区级统筹为契机,统一城镇职工基本医保和城乡居民基本医保经办规程,实现了医疗保障公共服务标准、流程的统一和规范。二是精简经办业务手续。打通信息共享通道,实现了出生医学证明和生育服务单信息共享,进一步减环节、减材料、减时限,先后累计精减申请材料31项,平均压减办结时限15个工作日,极大地方便了办事群众。三是利用医保数据省集中、大统一的优势,打通省、市、县、乡、村五级通道,消除信息孤岛。四是大力推进“不见面”“网上办”。在提升线下服务大厅经办水平的基础上,积极推进政务服务网、手机微信、我的宁夏APP、ATM机、银行网上终端、跨省异地就医备案小程序等线上服务渠道,为参保人员提供缴费、咨询、查询、备案、结算等便捷服务的同时,极大减轻了经办窗口的压力,提高了经办效率。