附件1

宁夏回族自治区区内血液调配申请审批表

血型	红细胞类(u)	全血

(ml)	冰冻血浆(ml)	血小板

(u)	冷沉淀

(u)	备注
A
B
O
AB
申请调血理由（请充分说明，不够可附页）：

申请单位 申请时间： 年 月 日

调入科室负责人签字：

年 月 日

调出科室负责人签字：

年 月 日
调入方意见：

业务主管负责人签字：

调入单位公章

年 月 日	调出方意见：

业务主管负责人签字：

调出单位公章

年 月 日
备注：本表一式2份，调入（出）机构各留一份。