附件2

宁夏回族自治区跨省（区）血液调配审批表

申请调入（出）情况
血型	红细胞类(u)	全血

(ml)	冰冻血浆(ml)	血小板

(u)	冷沉淀

(u)	备注
A
B
O
AB
申请调入（出）血液理由（请充分说明，可附页）：

申请部门负责人： 年 月 日
调入（出）单位意见：

审批人： 盖章

年 月 日
卫生健康主管部门意见：

审批人： 盖章

年 月 日
宁夏回族自治区卫生健康委意见：

审批人： 盖章

年 月 日
备注：本表一式3份，调入（出）机构各留一份，上级卫生健康主管部门备案1份。