附件3

宁夏回族自治区跨省（区）血液调配备案表

实际调入（出）情况
血型	红细胞类(u)	全血

(ml)	冰冻血浆(ml)	血小板

(u)	冷沉淀

(u)	备注
A
B
O
AB
调配工作完成及问题解决情况

部门负责人： 年 月 日
调入（出）单位意见：

审核人： 盖章

年 月 日
卫生健康主管部门意见：

审核人： 盖章

年 月 日
宁夏回族自治区卫生健康委意见：

审批人： 盖章

年 月 日
备注：本表一式3份，调入（出）机构各留一份，备案1份。