附表3

亲子关系声明（参考样式）

（新生儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。

母亲姓名 出生年月 国籍 民族

现居住地 联系电话：

父亲姓名 出生年月 国籍 民族

现居住地 联系电话：

新生儿出生时间： 年 月 日

新生儿出生地： 省 市 县（区） 乡 村

因 原因，未在医院出生。

出生时新生儿状况 1、良好 2、一般 3、差

就该事实特向贵机构声明，若以上情况不属实，声明人愿负法律责任。

声明人（母亲）签名： 身份证号：

日期

声明人（父亲）签名： 身份证号：

日期

（或监护人签名： 身份证号：

日期 ）

监护人与新生儿关系 日期