附表5

宁夏《出生医学证明》签发机构及印章备案表

组织机构名称

组织机构代码
是否具有助产技术服务资质	是： 否：
法人代表
分管领导姓名
职 务
联系电话
证件申领人	姓名
联系电话
身份证号
签发人	姓名
联系电话
身份证号
印章管理人	姓名
联系电话
身份证号
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样：	《出生医学证明》补发专用章式样
单位盖章：

填表日期： 年 月 日

宁夏《出生医学证明》首次签发登记表

分 娩 信 息
产妇姓名
住院病历号
保健号
新生儿性别
出生时间	年 月 日 时 分
出生地点
接生单位
体重
出生身长
健康状况	良好 一般 差	出生孕周
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
《出生医学证明》存根粘贴处
母亲信息	姓 名
年 龄
国 籍
民 族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
父亲信息	姓 名
年 龄
国 籍
民 族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人	姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：

填表日期： 年 月 日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件、结婚证复印件等材料。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3.本登记表及所附相关资料要求永久保存。

宁夏《出生医学证明》换发申请表

原证编号
保健号
新生儿姓名
新生儿性别	男	女
新生儿母亲	姓 名
有效身份证件类别
有效身份证件号码
申请换发原因
原证正、副页交回情况	正页	正页和副页
领证人需提供和提交的证明材料
1.新生儿父母的书面申请	换发后《出生医学证明》存根粘贴处
2.原签发机构提供的签发记录复印件
3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件
4.领证人有效身份证件原件和复印件
5.户籍登记机关提供的相关证明
6.亲子鉴定证明
7.其他
领证人	姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：

填表日期： 年 月 日
注：本表及所附相关资料要求永久保存。

宁夏《出生医学证明》补发申请表

原证编号
申请补发原因
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲	姓 名
有效身份证件类别
有效身份证件号码
办理户籍登记情况	□ 已办理户籍登记 □ 未办理户籍登记
领证人需提供和提交的证明材料
1. 申领人的书面申请	《出生医学证明》存根粘贴处
2. 原签发机构提供的签发记录复印件
3. 新生儿父母有效身份证件原件和复印件
4. 领证人有效身份证件原件和复印件
5. 新生儿父母户籍登记簿原件和复印件
6. 其他
领证人	姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字：

填表日期： 年 月 日
注： 本登记表及所附相关资料要求永久保存。

宁夏医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
性 别
保健号
出生孕周	周	出生日期	年 月 日
出生地
出生体重
克(g)
健康状况	良好 一般 差	出生身长
公分（cm）
母亲信息	姓 名
年 龄
《出生医学证明》存根粘贴处
国 籍
民 族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
父亲信息	姓 名
年 龄
国 籍
民 族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人	姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提供和提交的证明材料
1.由新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；

2.新生儿与其父母的亲子鉴定证明。
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：

填表日期： 年 月 日
注：1.表中的新生儿姓名及其父母相关信息分别由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。

2.本登记表及所附相关资料要求永久保存。

《出生医学证明》首次签发登记本

（单位名称）

序号	领证日期	母 亲

姓 名	新生儿

姓 名	性

别	出生日期	出生证编号	领证人有效身份

证件号码	领证人

签 名	签发人

签 名	盖章人签名	备注
注：本资料要求永久保存。

《出生医学证明》换发登记本

（单位名称）

序号	领证日期	母 亲

姓 名	新生儿姓 名	性别	出生

日期	原证编号	新证编号	换发原因	领证人有效身份证件号码	领证人签 名	签发人

签 名	盖章人

签 名	备注
注：本资料要求永久保存。

《出生医学证明》补发登记本

（单位名称）

序号	领证日期	母亲

姓名	新生儿姓 名	性别	出生

日期	原证编号	新证编号	补发原因	领证人有效身份证件号码	领证人签 名	签发人

签 名	盖章人

签 名	备注
注：本资料要求永久保存。

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本

（单位名称）

序号	领证日期	母亲姓名	新生儿姓名	性别	出生日期	出生证编号	领证人有效身份证件号码	领证人

签 名	签发人

签 名	盖章人

签 名	备注
注：本资料要求永久保存。

《出生医学证明》废证登记表

（单位名称）

序号	作废日期	作废出生证编号	作废原因（详细填写）	审核人签名	经办人签名
打印或填写错误	遗失	其他
注：1.每年定期逐级上交至辖区管理机构

2.本资料要求永久保存。